焦虑症状在精神分裂症的整个病程中均相当常见，识别及处理这些焦虑症状则是患者获得更佳临床转归的必备条件。然而，精神分裂症患者的焦虑症状及焦虑障碍常未得到识别，难以从原发病中区别出来并进行的治疗。

事实上，对于至少一半的精神分裂症患者而言，具有临床意义的焦虑可先于精神分裂症发作而出现，与精神病发病年龄更早相关，也有可能作为精神分裂症的核心症状之一，如作为继发于被害妄想的情感症状。另外，急性期精神病性症状的严重程度可预测当前焦虑的严重度。

识别共病焦虑的难点

★主流诊断系统中，焦虑以“焦虑障碍”为单位，而不是将焦虑症状作为核心症状群；

★焦虑与精神分裂症症状可以重叠，难以区分；

★某些主流诊断系统的分类框架缺乏维度性，进而难以把握跨越诊断界线的焦虑症状；

★DSM-5将强迫症及相关障碍从焦虑障碍中分离出来，同时设立了“强迫症，无自知力”这一条目，虽然反映出人们对于疾病认识的进步，但同时也使得强迫与妄想的鉴别更为困难。

流行病学

一项meta分析显示，精神分裂症患者共病强迫障碍（OCD）、社交恐怖、广泛性焦虑障碍（GAD）、惊恐障碍的比例分别为12.1%、14.9%、10.9%和9.8%。另外，相比于住院患者，OCD、惊恐障碍和社交焦虑障碍在精神分裂症门诊患者中更为常见。造成这一现象的原因可能是，在精神病性症状的强度减弱后，焦虑问题更容易与之区分开来。

社交恐怖、惊恐发作及OCD均与精神分裂症患病风险的升高相关。共病社交焦虑障碍的精神分裂症患者终生自杀未遂率、自杀未遂的致命性、物质使用障碍的风险均更高，社会适应及生活质量更差。与对照相比，精神分裂症患者亲属罹患惊恐障碍的风险同样升高。

第二词澳大利亚精神卫生调查研究显示，精神病筛查阳性的个体中，有接近60%报告在过去12个月内存在焦虑症状，且与女性、吸烟、抑郁症状相关。童年期创伤同样与精神分裂症和焦虑障碍同时相关。

神经生物学及神经影像学

针对精神分裂症与焦虑障碍的神经生物学及影像学研究证据主要集中于强迫症状（OCS）。5-HT2受体阻断与精神分裂症OCS相关；一些抗精神病药也可导致OCS，尤其是氯氮平、奥氮平及利培酮，机制可能是5-HT1C、5-HT2A及5-HT2C受体拮抗，以及谷氨酸能传递异常及多巴胺能脱抑制。

与单独罹患OCD或精神分裂症的患者相比，重叠组具有特定的神经解剖学异常。相比于单独罹患精神分裂症的患者及对照，儿童起病的精神分裂症共病OCS患者海马体积下降；疾病病程与额叶大小之间的相关性仅见于共病患者。功能磁共振显示，对于精神分裂症共病OCS患者，左背外侧前额叶皮质活动水平与OCS严重度之间呈负相关。

精神分裂症共病焦虑的评定

各种测定精神分裂症共病焦虑的工具临床效用差异较大。一项针对Mini神经精神访谈（MINI）、医院焦虑抑郁量表（HAD）、汉密尔顿焦虑量表（HARS）、Spielberger焦虑问卷及SteinGAD量表的比较显示，在精神分裂症患者中，MINI与焦虑诊断的一致性较低。SteinGAD量表具有高的内部一致性，随后是HARS。

作为一种问世时间更短的测评工具，包含22个条目的精神分裂症焦虑评定量表（SAES）旨在测定精神分裂症患者所表达及感知到的焦虑、躯体焦虑，以及焦虑与环境之间的相关性，但仍需在临床及研究设置中得到进一步评估。

精神分裂症共病焦虑的管理

对于同时存在精神分裂症及焦虑症状的患者而言，评估是有必要的，包括：

★精神病性症状与焦虑症状之间的时间相关性；

★发育、家庭、一般躯体状况、物质使用情况及家族史；

★患者个人的目标。

纵向精神状态检查是必需的，而针对物质使用、内分泌及其他躯体问题的针对性检查同样较为重要，因为这些因素可能直接导致焦虑症状，或与之相关。病例均需进行风险评估。另外，某些抗精神病药可能参与精神分裂症患者强迫症状（OCS）的发生及恶化，以及静坐不能，而后者可能被解读为焦虑。

除了加拿大临床实践指南——精神分裂症社会心理干预治疗中效力较弱的证据外，目前尚无专门针对精神分裂症患者焦虑症状/焦虑障碍的治疗指南。该指南推荐使用认知行为治疗（CBT）治疗共病焦虑症状，可能是正念；使用抗精神病药治疗继发于核心精神病性症状的焦虑；在权衡利弊后联用SSRIs。

尽管有一些个案报告及开放标签研究显示，CBT有助于精神分裂症焦虑症状及共病惊恐障碍的改善，也有一些更为强力的随机对照研究显示，该对共病社交焦虑有益；然而，一项Cochrane综述显示，CBT与其他相比并无优势。

精神分裂症共病焦虑症状/障碍的药物治疗主要涉及SSRIs；然而，这一的证据局限于开放标签及短期研究。例如，一项为期12周的研究中，艾司西酞普兰20mg/d与现有抗精神病药联合，治疗精神分裂症共病OCD；一项为期2个月的针对门诊患者的研究中，现有抗精神病药换用高剂量30mg/d的阿立哌唑，以改善共病的社交焦虑；开放标签支持联用氟伏沙明治疗共病OCD的疗效及耐受性。然而，氟伏沙明对于使用氯氮平的患者而言可能比较麻烦，因为氯氮平的血药浓度可能由于联用而升高。

至于苯二氮?类药物，一项Cochrane综述提示，此类药物并未显示出针对精神分裂症患者的获益。

尽管系统综述显示，渐进式肌肉放松对精神分裂症患者的总体精神病理学并无影响，该手段或可作为联合减轻焦虑状态。另外，非随机先导研究中，团体正念有助于缓解精神分裂症的负性情绪状态。

结语

焦虑在精神分裂症患者中较为常见，但常常未得到识别，人们对其临床意义也存在误解。目前，针对精神分裂症患者共病焦虑症状及障碍的治疗指南非常有限。除CBT之外，初步证据显示，SSRIs、正念及渐进式肌肉放松可能。人们仍需开展进一步的研究，以促成治疗指南的形成。