精神分裂症患者常缺乏自知力或“意识不到自己患病”以及存在一系列的自我评价问题。临床上，意识不到自己患病的患者往往不愿接受治疗（包括药物治疗）；因此或使疾病进一步恶化。患者在日常功能性和功能潜力、认知、社会认知、态度等方方面面都存在着自我评估的问题。（Table1）

无论行为表现在客观上看是好的还是不好的，行为表现（performance）的自我评估能力在临床上非常有用。对于行为表现较差的患者，可尝试将治疗改善与患者本身的愿望相结合。对于行为表现较好的患者可通过认可其胜任力来增强其功能性。因此，即使是行为表现较差的患者群，也可通过准确的自我评估获益，或因为不准确的自我评价而经历额外的挑战。

本文讨论了自我评价能力受损的患者特征，并为医生提供了有关患者功能性的准确参考信息。本研究表明：一位经验丰富的精神科医师可以很好的准确判断精神分裂症患者的潜在功能和认知能力。

自我评价受损患者的模式

健康个体经常高估自己的能力和对他人的魅力。打击这种夸大估计的他人反馈可增加其自我评估的准确性。中度抑郁的人通常能够准确的判定他们的真实功能性；严重抑郁的人倾向于低估其胜任能力。因此，仅仅一个不准确的自我评价并不是“不正常”。这种反应的偏差在正常人中具有一致性并且可以预测。

严重精神疾病患者面临着不同的挑战。下面的病例报道与其他研究具有一定的相关性。

没有抑郁症状和工作经历的精神分裂症患者往往高估自己的功能潜力，然而有失败职业尝试的患者经常低估自己的功能潜力。不准确的自我评价可导致功能性降低——在JR的例子中是由于在技能与职业潜能中对数学能力的不现实评估；在LM的例子中是由于过度悲观的自我评价。对于精神分裂患者来说，缺乏自我评价能力会导致双向的负面影响：过高的评价或可使患者尝试过于挑战性的任务，过低的自我评价或可导致努力和能动性降低。

元认知和内省的准确性

元认知是指在认知测试中，对行为表现的质量和准确性的自我评价。问题解决测验就是一种元认知测验——例如威斯康辛卡片分类测验（WCST），通过个体的行为表现反馈评估个体。错误发生时，需要抛弃当前策略；当应答正确时，策略被保留。精神分裂症患者在威斯康辛卡片分类测试中存在的困难不相称，尤其是在通过测量策略变化反馈时行为表现与能力的自我评估中，这种不足尤为明显。

对于精神分裂症患者来说，问题是对日常功能性损伤感知程度与主观疾病负担存在相关性。

精神分裂症患者自述的疾病负担与其自述残疾程度相一致，表明患者对该方面的自述不是随机的。然而研究也一致发现，患者报告：

◎平均日常功能性损伤比临床医师观察到的要少；

◎比严重程度低的患者的主观疾病负担少；

患者报告也与临床医师的观察不一致。与有全职工作的精神分裂症患者相比，从未工作过的精神分裂症患者报告的职业潜能更大。有趣的是，有过工作经验（但当前无工作）的患者报告的职业潜能水平低。这些数据表明工作经验可能是一个影响因素：没有工作经验的患者对自我评价没有概念，然而失业的患者或对职业带来的挑战有一定认识。

我们研究发现，与家属或者朋友相比，高接触的临床医师（如：病例管理人员、精神科医生、治疗师）能更好地对患者的日常工作能力评级，该评级是通过多功能状态量表生成的，这说明评定者比量表更重要。我们的结论是高接触临床医生对患者的日常功能性评级更接近患者的真实能力，即使其不知道患者的实际行为表现得分。

认知表现

当自述的认知能力与神经心理学测试中行为表现的结果相关时，结果一致性较强。而精神分裂症患者的自述与客观表现不一致。有趣的是，当临床医师被要求使用患者用的策略对患者的认知损伤评级时，医生的评级有更大的事实性。几项研究表明，患者的自我认知表现评级与其神经心理测试表现不一致，即使患者刚接受过这组评估。与患者的自我评估相比，临床医师和其他高接触调查员（不知道患者测试结果）的评估结果与患者的客观表现相当的一致。

临床医师对患者认知表现的评估与客观数据结果的趋同性令人赞叹。相关系数至少r=0.5，反映了临床医生评估和患者客观表现之间中到高度的相关关系。个人认知测试方面，如工作记忆和加工速度，往往彼此不相关。这些数据表明，临床医生对认知表现的评估，当关注于认知功能的正确性方面时，可作为广泛的神经心理学测试的一个非常有用的替代。

社会认知表现：社会认知判断的内省准确性，可使用与日常功能和认知表现相似的评估策略。患者被要求完成一个典型社会认知任务（如通过面部刺激或检测面部的眼区来判断情绪）来判断个体的精神状态。通过对每个刺激的即刻反应，参与者对该反应正确性的信心进行评分。

与对日常功能的内省准确性模式相一致，与健康个体相比，精神分裂症患者在社会认知任务中趋向于犯更多自信心过高的错误。也就是，患者意识到其在社会刺激判断中犯错的可能性较小。在识别自己的面孔情绪，和识别他人的面孔情绪时，心理归因方面也发现相似模型。自信心过高的错误也更可能发生在较大困难的刺激时，如仅有轻微情感表达的面孔。这种困难似乎特异发生于即时评估的情况下。当被要求判定他人行为的社交恰当性时，精神分裂症患者与正常人一样能够识别出社交错误。这些研究提示，至少在社会认知方面，广泛的判断失误并不会导致内省准确性损伤。

选择可靠的信息来源

如果临床医生没有足够的时间或无法直接接触患者来评估其认知和功能性判断，该怎么办呢？若患者不配合调查，该去询问谁？我们研究团队收集到的信息或可帮助临床医生确定谁对患者的认知表现和日常功能的评级更趋近客观事实。

通过对信息提供者报告的患者信息可靠性系统分析，我们比较了日常功能性胜任力报告与认知表现客观测评和执行日常功能技巧的能力之间的相关性，终发现：

※患者自报的日常功能性与6个基于表现的测评量表中的任何一个都无相关性；

※临床医生对日常功能的报告与6个量表中4个的客观表现具有一致性；

※而来自朋友或亲属或其他信息提供者的评估严重缺乏性。

我们的结论是：一般信息提供者的评估结果（认识患者且愿意提供评估的）是提供不了多少信息的。若患者的朋友或亲属提供的信息用处有限，该报告可导致有不良结局隐患的临床决策。如：我们可能错误的让日常起居能力受损的患者尝试独立生活，又或者潜力被低估的患者可能得不到完成功能目标的机会。

我们发现评估者越近乎完成照料者的角色，我们获得的信息就越准确。在患者的功能性相关测评表现中，与患者有日常接触的照料者能够提供相当多的性评估。有照料者的患者日常功能性损伤更严重，然而，这也表明该亚组患者比样本总体也受损更严重。没有照料者的患者，其他来源的信息提供者（包括来自高接触医生的仔细观察）似乎也能满足形成功能性评估。

内省准确性受损的直接功能影响

对自身疾病认识程度的降低所致的临床影响：包括药物治疗依从性降低，接着疾病复发，行为紊乱，导致需要急诊治疗或者紧急住院治疗，还有（较少见）暴力和自伤相关的扰乱行为。此种复发可对大脑结构和功能产生不利影响，疾病早期可带来认知功能下降。

近期研究量化了内省准确性受损对日常功能性的直接影响。214位精神分裂症患者使用系统评定量表对其认知能力进行自评，并对自己的社会、职业、日常活动方面的功能性进行自我报告。研究人员使用基于表现的测评评估患者的认知能力和日常功能性技巧。同时，临床医师用同样的量表对患者同样的能力进行评估。然后研究人员依据患者自评与医生评估之间的差异和患者在测评中的得分，对患者日常功能性进行预测。

通过分析医生评估和患者自评的得分差异，与认知能力和功能性技巧的测评得分相比，内省准确性的损伤是一种可更预测社会、职业及日常活动功能缺陷的预测指标。我们仅分析在3个真实功能域中，认知的内省准确性缺陷对日常结局的预测作用，结果也是如此。3个功能域中，内省准确性损伤是对日常功能性的佳预测因子，而实际能力却不那么重要。

可以预测内省准确性的患者特点

与内省准确性受损有关的患者特征易于识别和评估。患者自述抑郁与内省准确性间呈钟形曲线关系。残疾的精神分裂症患者自报得分为0，表明对其不幸生活状况的无意识；小至中等得分表明能够准确的自我评价；更高的得分（如其他例子中观察到的）预示着过高的估计了其残疾程度。

精神病性症状和阴性症状与内省准确性下降和高估总体功能胜任能力有关。工作经历的患者无法理解得到与维护一份工作所带来的挑战。而有过工作，但无法回归工作的患者，可能感受工作的难度更多。

管理内省准确性损伤的建议

医生需确保评估信息的性。若患者自我评估能力受限，我们需要寻找其他数据信息。如果患者有精神症状，否认抑郁，或者生活经历有限，因已知这些因素对自我评估的准确性有不利影响，临床医生应该对其自我报告的解读进行适当调整。我们应考虑信息提供者的水平和其与患者接触的质量，以及任何可能影响其报告准确性的动机和偏倚。其他专业人员（如职业治疗师）提供的有用信息可以作为治疗方案的参考意见。

可考虑以提高内省准确性为目标的治疗措施，如结构化训练和自我评估情景暴露；以及提高组织及技巧表现的干预措施。认知矫正，虽然没有被广泛使用，但良好的持久性治疗或可带来功能的改善。